Teletrabajo

Nombre completo (Nombre y Apellidos) *

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Puesto de trabajo *

Delegación *

Empresa *

NIF *

Año de Nacimiento *

Situación familiar *

1 / Soltero/a, viudo/a, divorciado/a o separado/a legalmente con hijos solteros menores de 18 años o incapacitados judicialmente y sometidos a patria potestad prorrogada o rehabilitada que conviven exclusivamente con Vd., sin convivir también con el otro progenitor, siempre que proceda consignar al menos un hijo o descendiente en el apartado 2 de este documento

2 / Casado/a y no separado/a legalmente cuyo cónyuge no obtiene rentas superiores a 1.500 euros anuales, excluidas las exentas

3 / Situación familiar distinta de las dos anteriores (solteros sin hijos, casados cuyo cónyuge obtiene rentas superiores a 1.500 euros anuales, ..., etc.) ................................. (Marque también esta casilla si no desea manifestar su situación familiar).

Si la respuesta anterior es 2, indica el NIF de tu cónyuge

Discapacidad (grado de discapacidad reconocido)

No poseo discapacidad reconocida

Igual o superior al 33% e inferior al 65%

Igual o superior al 65%

Además, tengo acreditada la necesidad de ayuda de terceras personas o movilidad reducida

Movilidad geográfica: Si anteriormente estaba Vd. en situación de desempleo e inscrito en la oficina de empleo y la aceptación del puesto de trabajo actual ha exigido el traslado de su residencia habitual a un nuevo municipio, indique la fecha de dicho traslado *

Sí

Obtención de rendimientos con período de generación superior a 2 años durante los 5 períodos impositivos anteriores:Marque esta casilla si, en el plazo comprendido en los 5 períodos impositivos anteriores al ejercicio al que corresponde la presente comunicación, ha percibido rendimientos del trabajo con período de generación superior a 2 años, a los que, a efectos del cálculo del tipo de retención le haya sido aplicada la reducción por irregularidad contemplada en el artículo 18.2 de la Ley del Impuesto y, sin embargo, posteriormente usted no haya aplicado la citada reducción en su correspondiente autoliquidación del Impuesto sobre la Renta *

Sí

Año de nacimiento de hijos/as y otros descendientes menores de 25 años, o mayores de dicha edad si son discapacitados, que conviven con el perceptor

Hijos/as y otros descendientes menores de 25 años, o mayores de dicha edad si son discapacitados, que conviven con el perceptor

	Grado de discapacidad reconocido igual o superior al 33% e inferior al 65%	Grado de discapacidad reconocido igual o superior al 65%	Además, tiene acreditada la necesidad de ayuda de terceras personas o movilidad reducida
Si
No

Si otra, por favor, precisar:

Convivencia con otros descendientes Si alguno de los ascendientes convive también, al menos durante la mitad del año, con otros descendientes del mismo grado que Vd., indique en esta casilla el número total de descendientes con los que convive, incluido Vd. (Si los ascendientes sólo conviven con Vd., no rellene esta casilla).

Pensiones compensatorias en favor del cónyuge, fijada por decisión judicial: . Importe anual que está Vd. obligado a satisfacer por resolución judicial

Pensiones compensatorias de anualidades por alimentos en favor de los hijos, fijada por decisión judicial: Importe anual que está Vd. obligado a satisfacer por resolución judicial

Pagos por la adquisición o rehabilitación de la vivienda habitual utilizando financiación ajena, con derecho a deducción en el IRPF. Importante: sólo podrán cumplimentar este apartado los contribuyentes que hayan adquirido su vivienda habitual, o hayan satisfecho cantidades por obras de rehabilitación de la misma, antes del 1 de enero de 2013.Importante: sólo podrán cumplimentar este apartado los contribuyentes que hayan adquirido su vivienda habitual, o hayan satisfecho cantidades por obras de rehabilitación de la misma, antes del 1 de enero de 2013.

Si está Vd. efectuando pagos por préstamos destinados a la adquisición o rehabilitación de su vivienda habitual por los que vaya a tener derecho a deducción por inversión en vivienda habitual en el IRPF y la cuantía total de sus retribuciones íntegras en concepto de rendimientos del trabajo procedentes de todos sus pagadores es inferior a 33.007,20 euros anuales, marque con una "X" esta casilla